微整原理

          今日門診諮詢到一位50多歲女性預計要打肉毒，在評估時發現她的上半臉的動作很難做大表情，連張眼睛都很辛苦，這時她突然反映說她覺得她2年前打了某牌的膠原蛋白增生劑一段時間後，她的老公變得很不喜歡她的臉，覺得她總是在瞪人，表情變得很嚴肅、很凶的感覺，可是她常一頭霧水，自覺自己並沒有刻意在瞪人或任何不開心，她有注意到她的臉為什麼越來越僵，很多表情很難做，連張開眼睛都很費力。           接著我對她的臉做一些基本的觸診，並仔細回顧她過去施打針劑的歷程，發現她其實算該診所的老客人，從7年前就開始到診所做一些雷射、美療等保養課程，後來開始打肉毒、電波、音波等一系列的治療，反映出她很重視肌膚保養的觀念。但是她覺得2年前打那幾次 增生劑一段時間後，她的臉開始變得好像不太像自己，表情沒辦法像周遭的人一樣輕鬆自在隨心所欲，她提到她老公很不喜歡，覺得她好像花了很多錢在照顧臉，卻沒有變得多好看，反而越看越不好看。          最後我建議她先不要施打上半臉肉毒，大家都一頭霧水，客人今天就是要來打肉毒的，做表情紋路也都有，為什麼會這樣?我跟店長跟諮詢師解釋，客人眉心區域整塊的結節和抬頭肌與皺眉肌沾黏的很厲害，現在打肉毒的話可能會面臨張眼張不開，閉眼閉不起來的窘境。          後來我再去回顧她就診以來近幾年的照片，發現她老公說的是對的，她沒有打填充劑前的臉確實看起來是舒服自然的。 在我漫長的執業經驗中，這樣的故事絕對不少，那為什麼會這樣呢? 幫客人臉上打這麼多增生劑的醫師有沒有幫客人顧前顧後? 何謂饅化? 打到像小丑一樣或像蟾蜍一樣凹凸不平的誇張臉才叫饅化嗎? 雖然她的臉還沒被打成社會新聞或小紅書上的誇張模樣，但是，臉僵是不是也是一種饅化? 對我而言，答案是肯定的。 「想了解更完整的結構美學重建？歡迎造訪我們的全新官網： 究美診所 」

     玻尿酸填充劑(hyaluronic acid filler=HAF)可說是在微整形領域裡最重要的填充劑，從14年前開始入門打Restylane開始，瑞斯朗牌的HAF到現在仍是我門診諮詢或操作上的首選。雖然有更多更好的HAF，產品面上進步了，醫師施打技術面進步了，但是HAF的角色 近年來卻很明顯的弱化了， 原因包括來自韓國、甚至是台廠低價HAF的挑戰，還有非玻尿酸陣營的填充劑，如聚左旋乳酸、伊蓮絲、精靈針、熊貓針等的競爭，HAF因被冠上不持久、不長膠原蛋白等稱號，自然在銷售上就如滾雪球般的跌落。在這樣的環境變遷下，一些平常很愛用的品牌，例如瑞斯朗女神動態玻尿酸、喬雅登Volux、 緹奧希玻尿酸等，即使怎麼解釋一分錢一分貨、技術面、服務面、品牌面等形成價格因素，有時候仍會顯得尷尬，例如以下對話: "玻尿酸有必要打這麼貴嗎? 我上次在xx診所問才xxxx元，而且聽說又不持久。"     難道玻 尿酸填充劑已無法回到往日光景了嗎? 我認為現在不會，以後也不會，為什麼? 因為不論從學理上或技術上考量，HAF仍是所有填充劑中最安全可靠，施打自由度最高，而且也是最持久的@.@。 隨著經驗的累積，有時候光用眼睛一看就知道這位客人在那個位置有打過HAF或是某種填充物，但是一問之下有時候就會聽到: "這很多年前打了，應該完全消失了吧!"      另外一種狀況是客人是有自覺的，例如: "我眼下這2條，打了3-4年多了，很不喜歡，但是為什麼這麼久了還是在? 不是說效果只會維持9個月到1年嗎?"      喜歡的人跟不喜歡的人的感受會完全相反，但是發生的事是一樣的，這就是在反映HAF的持久度。 這一篇文章( Dermatol Surg. 2022 Apr 1;48(4):401-405. doi:10.1097/DSS.0000000000003380. Hyaluronic Acid Filler Incidentally Found During Mohs Micrographic Surgery: Observations in 36 Patients Regarding Skin Depth, Degradation Size, and Estimated Pers...

     這是一個德國的案例，一位35歲女性3個月前在額頭注射玻尿酸，劑量、品牌不明，主訴是右邊額頭腫塊(如下圖)、頭痛、及右眼看見閃光。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216      她除了幾年前曾做過鼻中隔手術(septorhinoplasty revision)以外沒有其他病史，經過神經內科、心臟科、血管外科、皮膚科、耳鼻喉科等多專科會診，超音波發現額靜脈(frontal vein)有一個2公分的栓塞(thrombosis)(如下圖)，但是下游的眼靜脈(ophthalmic vein)及頸靜脈(jugular vein)的血流是順暢的。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216           MRI/CT檢查顯示沒有腦部靜脈竇血栓(sinus vein thrombosis)，抽血檢查沒有凝血功能異常等疾病，初步診斷為一原因不明之額靜脈栓塞，先開立抗血栓藥物low molecular weight heparin 60mg，治療沒反應後改用apixaban 5mg，共計4周的抗血栓藥物治療後，病人症狀仍持續沒有改善，超音波檢查血栓沒有變化，接著於門診安排靜脈切除術(如下圖)。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216           術後停用抗凝血藥物，之後於門診追蹤時發現額頭腫塊消失，頭痛等症狀也消失。組織切片顯示該靜脈血栓內有玻尿酸(如下圖，Alcian blue染色，接物鏡10X)。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216      這篇是2020年底所發表的第一例玻尿酸注射導致延遲性靜脈血栓案例，最後切片的結果血栓內主要是玻尿酸，所以可想而知最初的抗凝血劑藥物治療是不可能會有效的，至於玻尿酸為什麼會跑到額靜脈的血管壁中，我認為最可能原因是一開始就打穿了，但是玻尿酸團塊沒有游離出去，而是很幸運的黏到血管壁上，就像在打針抽血時也是可能針尖並沒有完全埋入血管腔內一...

     皺眉紋在醫美診所打肉毒桿菌素放鬆對大多數的人來說是再輕鬆簡單不過的了，不管是對客人而言還是對醫師而言。劑量從3點注射6U到5點注射20U都有人做。最近愛力根公司一直在推廣上半臉肉毒64U，其中皺眉紋就佔了5點20U，我個人是非常贊同這樣的作法的，其中原因不只是因為這樣子做診所可以收比較多錢，而是這樣子打的效果真的是比較好的，但是好是好在哪裡? 一般而言要叫客人在皺眉區打20U，而且用的是保妥適肉毒，為的如果僅僅只是改善皺眉紋而已，那客人的接受度一定是不高的，客人表面上會質疑說打太多會眉壓眼、很僵、不自然，但其實更在意的事情是大家都打6U、8U、12U的，為什麼我就要打到20U? 我有這麼嚴重嗎?而且我不想花這麼多錢。     以下這一篇文章 Hur M-S, Lee S, Jung H-S, Schneider RA (2022) Anatomical connections among the depressor supercilii, levator labii superioris alaeque nasi, and inferior fibers of orbicularis oculi: Implications for variation in human facial expressions. PLoS ONE 17(3): e0264148. https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0264148. 做了一個很好的解剖研究，詳細的分析皺眉區相關肌肉與中臉的關係，清楚了解其中的觀念，我們才能理解為什麼皺眉紋最好是要打到20U的。 PLoS One. 2022 Mar 1;17(3):e0264148.        這是一個韓國關東大醫學院所做的10男12女共計44張半臉的大體解剖研究，主題是詳細分析皺眉區肌肉群，包括鼻錐肌（Procerus=P）、降眉肌（Depressor supercilii muscle=DS）、皺眉肌（Corrugator supercilii muscle=CS）、提上唇鼻翼肌（Levator labii superioris alaeque nasi=LLSAN）、眼輪匝肌下緣(Orbicu...

     近幾年關於顏面韌帶的解剖學文章已有大幅進步，10年前在看這類型的文章時總是有霧裡看花的感覺，這代表著解剖學(Anatomy)可說不僅僅只是一門古老學問，它是有在更新的，只是說這些顏面韌帶的結構、方位、組織學、演化學等地位上相較於身體的一些重要器官組織，在整個醫學上的地位與重要性較不受重視，可能專注於整形、微整形及皮膚科領域的醫師會比較有興趣想去了解。      今天分享這一篇 Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e. doi: 10.1097/PRS.0000000000008716. Clarifying the Anatomy of the Zygomatic Cutaneous Ligament: Its Application in Midface Rejuvenation. 對於顴骨韌帶(Zygomatic Cutaneous Ligament=ZCL)有最為詳細的描述，很適合有在做醫美的醫師仔細研讀或複習使用。 Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.     如上圖右的卡通圖，ZCL是一片從上顎骨內側一直延伸到顴骨的隔膜狀結構，這個片狀結構從骨膜伸出連到皮下，因此叫作septum-like osteocutaneous ligament (如下圖左)，而這一整片取下來做組織切片也能證實其纖維束是從骨膜(P)連續性的延伸到皮下組織 (如下圖右紅色箭頭)。 Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.     像越來越多醫師在操作微整形注射時採用MD code的注射方法，Ck3, Ck2, Ck1這3個注射區域，對我而言其實就代表著ZCL從內側沿伸到外側的連續性構造。      Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.           上圖左卡通圖中AB段ZCL的相對位置如上圖右白色虛線處，這裡剛好是提上唇肌(Levator labi...

      前一篇介紹了頰脂墊(buccal fat pad=BFP)在醫美運用的2種作法，一是切除，一是埋線; 還有一種作法叫做填充，以這一篇為例( Plast Reconstr Surg. 2017 Jun;139(6):1273e-1276e. doi: 10.1097/PRS.0000000000003384. Buccal Fat Pad Augmentation for Facial Rejuvenation) 作者挑選有顴骨較突出合併BFP萎縮的人做臉部拉皮手術後並填入自體脂肪，單側填充量為2~5 c.c.(平均2.7 c.c.)，填充的方式是從口內(18G針頭+鈍針)，如下圖: http://links.lww.com/PRS/C160 .     本篇作者認為他們所做的BFP補脂，目的在於提供結構支撐及體積補充(structural support and volume repletion)，並舉例一位52歲女性做全臉拉皮+雙眼皮手術+全臉補脂+BFP補脂(一邊2.5 c.c.)的7個月的術後照，如下圖。這組BA的效果看起來非常好沒錯，但是問題是在做了這麼大範圍的手術下，BFP補脂對於這張臉的做了多少貢獻呢? 以研究的角度來看，如果是純做BFP填充而沒有追加任何其它治療的話，我們才能更清楚地了解BFP填充會對臉型產生多少變化，如果能再加上長時間的追蹤(例如1年、2年、3年)那就更好了。 Plast Reconstr Surg. 2017 Jun;139(6):1273e-1276e     所以這幾篇代表性的文章告訴我們一個訊息， 關於頰脂墊BFP在醫美領域中怎麼處置最為恰當可以說是眾說紛紜，沒有一個標準答案; 例如「切除」跟「填充」這2種作法是完全相反的概念，但是都有人在做，做切除的人會說BFP鬆弛造成嘴邊肉下垂，把它切掉可以改善; 做填充的人會說BFP萎縮導致支撐性不足，填充可以增加支撐力; BFP到底有沒有確切的支撐韌帶，目前的文獻還沒有定論，以現有的證據而言，即使有應該也是非常輕薄，就跟它的外膜一樣，看起來弱弱的，才會有一派人喜歡將它切除掉，但是它重量又很輕，且又伸出4支手(extensions)，有外膜完整包覆，本體又穿出許多神經血管，以我的觀點，這些神經血管網絡，還有腮...

     頰脂墊(buccal fat pad=BFP)最早由法國人Xavier Bichat提出(1801年)，因此又稱為Boule de Bichat，它是構成側臉深層脂肪的部份結構，位於頰肌(buccinator muscle)與腮腺(parotid gland)中間，頰脂墊為臉頰支撐結構的一部份，提供咀嚼肌肉沿著它滑動，它也提供一個支撐力避免做吸吮或吹氣時口腔的負壓導致臉頰塌陷，這個功能對於嬰兒非常重要。這塊脂肪墊還有一個特色，成年人不管高矮胖瘦，頰脂墊的大小與重量都差不多10g左右。頰脂墊有4支延伸，分別是buccal, pterygoid, pterygopalatine, and temporal extensions. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2017;39(1):5                J Oral Maxillofac Surg. 2000;58(4):391           小心分離 頰脂墊並保留外膜時如上圖，像顆球一樣，而頰脂墊內部與其他表淺的臉部脂肪組織不一樣，很少纖維隔層(fibrous septae)，即使有也很薄，它的本體提供了空間給許多神經血管通過，包括maxillary artery的三條分支: deep temporal, buccal, and superior posterior alveolar arteries，還有許多來自facial artery的細小分支。神經的部份最重要的是buccal branches of the facial nerve。另外還有一條腮腺管(parotid duct)可能貫穿頰脂墊。因此，頰脂墊在解剖學上的意義是提供一個緩衝空間給這些重要神經血管唾液線管路通行，並提供咀嚼動作的緩衝空間，及吸吮動作的支撐空間。      頰脂墊的微血管供應非常豐富，且纖維分隔非常細小，如果用做為皮瓣， 在許多顏面重建手術的存活率相當高，是個非常好的天生的填充素材，在醫美的領域，它的地位又是如何呢?     首先介紹這一篇 The S...