近幾年關於顏面韌帶的解剖學文章已有大幅進步，10年前在看這類型的文章時總是有霧裡看花的感覺，這代表著解剖學(Anatomy)可說不僅僅只是一門古老學問，它是有在更新的，只是說這些顏面韌帶的結構、方位、組織學、演化學等地位上相較於身體的一些重要器官組織，在整個醫學上的地位與重要性較不受重視，可能專注於整形、微整形及皮膚科領域的醫師會比較有興趣想去了解。
今天分享這一篇Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e. doi: 10.1097/PRS.0000000000008716. Clarifying the Anatomy of the Zygomatic Cutaneous Ligament: Its Application in Midface Rejuvenation. 對於顴骨韌帶(Zygomatic Cutaneous Ligament=ZCL)有最為詳細的描述，很適合有在做醫美的醫師仔細研讀或複習使用。
Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.
如上圖右的卡通圖，ZCL是一片從上顎骨內側一直延伸到顴骨的隔膜狀結構，這個片狀結構從骨膜伸出連到皮下，因此叫作septum-like osteocutaneous ligament (如下圖左)，而這一整片取下來做組織切片也能證實其纖維束是從骨膜(P)連續性的延伸到皮下組織 (如下圖右紅色箭頭)。
Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.
像越來越多醫師在操作微整形注射時採用MD code的注射方法，Ck3, Ck2, Ck1這3個注射區域，對我而言其實就代表著ZCL從內側沿伸到外側的連續性構造。
Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.
上圖左卡通圖中AB段ZCL的相對位置如上圖右白色虛線處，這裡剛好是提上唇肌(Levator labii superioris=LLS)的起始點附著處，這一個位置的ZCL有一個特性就是強度非常弱，本文作者說不需要用器械徒手就能輕易的打開這一段ZCL，其實這個現象也反映在我們醫師在中臉操作鈍針時，往往在中臉內側行走時不太會遇到太大的阻力，這與中臉外側操作時當鈍針穿過ZCL時的感覺非常不一樣，有經驗的醫師一定會知道針穿過ZCL的感覺，但是這個感覺在操作內側ZCL處的注射時往往是模糊的，太魯莽的操作會導致可能已經穿過ZCL甚至是ORL了還不知道，那往往淚溝毛毛蟲就是這樣子發生的。不過雖然如此，這個位置需要注意的神經血管，在內側眼眶骨皮下相對表淺的地方有眶下神經/血管(ION/IOA)的分支分布。而ION/IOA較深的神經孔位於LLS外側，垂直線大約在瞳孔處的位置，這個神經孔的開口是向內傾斜的，所以實務上我們不管是操作尖針、鈍針、或做神經阻斷，都必須要由外而內施打，以避免將針戳進神經孔內造成ION/IOA的傷害。
Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.
上圖左卡通圖中BC段ZCL，這個位置的ZCF相較於內側變的較厚，平均厚度為2mm，這裡支撐起一塊脂肪，稱為眼輪匝肌下脂肪(sub-orbicularis oculi fat=SOOF)，當我們使用鈍針穿過BC段的ZCL時走到SOOF這一層，會感覺到完全沒有任何阻力，理論上可以在這個位置很順暢地施打任何劑型的填充劑，只要小心內側的ION/IOA即可。
Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.
上圖左卡通圖中CD段ZCL的相對位置如上圖右白色箭頭處，這裡為顴骨體與顴骨弓交界處的下緣，這裡也剛好是顴小肌(Zygomaticus minor=ZMi)與顴大肌(Zygomaticus major=ZMj)的起始點附著處，ZMi附著在較內側的位置，ZMj附著在較外側的位置。這一張圖中已經yy將眼輪匝肌(Orbicularis oculi muscle=OOM)打開了，理論上會露出SOOF，但是這裡可以很清楚的看到ZCF在這裡包覆住Zmi與Zmj這2條肌肉的附著起點，並緊緊地黏在OOM下， 這就導致了我們在打針的時候，為何針在SOOF的外側相較於中內側阻力會這麼大的原因。
Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.
上圖左卡通圖中EF段ZCL的相對位置如上圖右白色虛線處，上圖右已經移除ZMi但是保留ZMj並把ZMj提起來，為的就是確認ZCL確實是從顴骨骨膜(periosteum)連接到ZMj肌肉下，ZCL的EF段與CD段要表達的是EF段是從zygoma rim連到肌肉下，而CD段ZCL是EF段連續性構造穿過並包覆肌肉並往皮膚表面延伸，真實狀況並不像卡通圖那樣分開的，而是連續的，只是卡通圖為了讓我們更好理解把它分成CD和EF2段。這裡要注意的是顏面動脈的2條分支是沿著ZCL走在ZMj肌肉下，往內往上去支配OOM，即使用鈍針，在zygoma rim的下緣處也是要特別小心的。
Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.
再複習一次，上圖左卡通圖中整段ZCL的相對位置，BC段如上圖右紅色箭頭處，CD段如上圖右白色箭頭處，而卡通圖沒有畫出來的是上圖右黑色箭頭處，可以很明顯看出來這一段跟整段ZCL是相連的，這一段黑色箭頭段的韌帶特別給了一個不一樣的名字，叫做顴骨支撐韌帶(zygomatic retaining ligament=ZRL)，它抓住了整段顴骨弓(zygoma arch)的皮膚，解剖學上其實跟ZCL是密不可分的連續性結構。
Plast Reconstr Surg. 2022 Feb 1;149(2):198e-208e.
何謂顴骨前空間(prezygomatic space)與上顎骨前空間(premaxillary space)? 它們代表的意義是什麼? 在清楚理解ZCL以後就能進一步清楚地了解，如上圖右白色虛線就是上圖左AB段的ZCL，也是LLS的起始點，ZCL上方為prezygomatic space，容納的是表淺脂肪，名為SOOF，繼續往上則會遇到另一片跟ZCL很像的膜狀韌帶，叫做眼輪匝肌支撐韌帶(orbicularis retaining ligament=ORL)，過了這裡再往上則會進入另一個空間，叫做眼膈膜前空間(preseptal space)，這裡容納的是眼輪匝肌OOM本體(如上圖右被拉到右下方的藍色框內的肌肉)，脂肪非常少(如上圖右的左上藍色圈)，眼膈膜後方則有深而厚的眼窩脂肪(orbital fat)。ZCL下方為premaxillary space，內含有深層脂肪(deep cheek fat)及非常多重要的神經血管。我們為何需要在這裡去區分這麼多space?意義在哪? 我認為重點在於prezygomatic space只有表淺脂肪(SOOF)，SOOF下面是沒有深層脂肪的，所以我們在打針劑、做微整、手術補脂等，就算在SOOF這個位置刺到最深處去頂到骨膜做任何事情，位置還是在山頂的。
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