醫師，嘴邊肉做頰脂墊切除或埋線，哪一種比較好?

頰脂墊(buccal fat pad=BFP)最早由法國人Xavier Bichat提出(1801年)，因此又稱為Boule de Bichat，它是構成側臉深層脂肪的部份結構，位於頰肌(buccinator muscle)與腮腺(parotid gland)中間，頰脂墊為臉頰支撐結構的一部份，提供咀嚼肌肉沿著它滑動，它也提供一個支撐力避免做吸吮或吹氣時口腔的負壓導致臉頰塌陷，這個功能對於嬰兒非常重要。這塊脂肪墊還有一個特色，成年人不管高矮胖瘦，頰脂墊的大小與重量都差不多10g左右。頰脂墊有4支延伸，分別是buccal, pterygoid, pterygopalatine, and temporal extensions.

Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2017;39(1):5

J Oral Maxillofac Surg. 2000;58(4):391

小心分離頰脂墊並保留外膜時如上圖，像顆球一樣，而頰脂墊內部與其他表淺的臉部脂肪組織不一樣，很少纖維隔層(fibrous septae)，即使有也很薄，它的本體提供了空間給許多神經血管通過，包括maxillary artery的三條分支: deep temporal, buccal, and superior posterior alveolar arteries，還有許多來自facial artery的細小分支。神經的部份最重要的是buccal branches of the facial nerve。另外還有一條腮腺管(parotid duct)可能貫穿頰脂墊。因此，頰脂墊在解剖學上的意義是提供一個緩衝空間給這些重要神經血管唾液線管路通行，並提供咀嚼動作的緩衝空間，及吸吮動作的支撐空間。

頰脂墊的微血管供應非常豐富，且纖維分隔非常細小，如果用做為皮瓣，在許多顏面重建手術的存活率相當高，是個非常好的天生的填充素材，在醫美的領域，它的地位又是如何呢?

首先介紹這一篇The Surgical Anatomy and the Deep Plane Thread Lift of the Buccal Fat Pad. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jun 23;8(6):e2839. 由光澤診所王朝輝醫師與蔡昀達醫師發表，利用埋線拉皮的方式去拉起下垂的BFP，這是處理BFP的方式中最特別的一種，可說是台灣之光。此研究採用的是deep plane深部埋線法，從顴骨上方進針，並走在顴弓下，沿著口腔黏膜下一直到嘴角後將Stratafix藍鑽魚骨線放入並往外上方拉緊，研究中的12具大體平均年紀是63歲，左邊埋線當實驗組，右邊不埋當對照組(如下圖)，假設左右邊BFP的buccal extension最遠端是一樣高度，測量埋線後BFP平均上升了3.73公分，效果相當好。但是大家會比較關心的是這樣子做的安全性到什麼程度。

Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jun 23;8(6):e2839.

下圖是一張代表性的照片，可以看到顏面神經(CN VII, facial nerve)的2個分支Temporal branch及Zygomatic branch都是走在zygoma表層，因此深層的埋線法巧妙地避開了這2條神經，其他重要結構如buccal branches of facial nerve, facial artery, transverse facial artery都是走表層，因此也都沒有傷到。另外，針管最遠只到口角，因此不會傷到MMN (Marginal mandibular branch)。

Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jun 23;8(6):e2839.

下圖是parotid duct與BFP相對應位置的示意圖，對於type A或type C的parotid duct使用這種埋線法應是安全無虞的，但是如果遇到type B的parotid duct，受傷的機會應該就會大增。

J Craniofac Surg. 2005;16(4):658–60.

下圖A是在說當入針點選擇較外側靠髮際線時，可能會刺穿咀嚼肌，當改由靠近顴弓處入針時則可以更巧妙地避開神經肌肉血管。

Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jun 23;8(6):e2839.

雖然這12張半邊臉的埋線是大體而非活體的研究，在看到這12個半邊臉埋線後，層層解剖都沒有傷到任何神經血管腮腺管，可以感受到其技術巧妙之處。即便如此，假設這項技術運用在活體，在我的觀念裡，BFP埋線最可能傷到的主要結構應該是parotid duct及buccal branches of facial nerve，因為這2個結構還是會有個體差異性，不全都是走在BFP淺層處，而且，buccinator muscle 的神經支配就是buccal branches of facial nerve，因此當沿著buccinator muscle做事時，很難想像完全不會去動到。

至於BFP切除呢?我們已經知道BFP不是一個完全沒有用處的結構，它有很多重要神經血管腮腺管通過，也有供肌肉滑動及避免負壓塌陷的支撐功能，因此切除掉BFP勢必會犧牲掉一部份這些功能，外觀上是否進步?還是退步?以下圖這位34歲女性為例，我們不要管她的隆鼻、豐唇及微晶瓷豐頰等手術的話，整體來看，會發現她變老了，局部看的話則發現顯著凹頰。如果她的BFP切除是為了要彌補某項缺陷，那付出這樣的代價可能是值得的。但如果僅供醫美目的而切除，長久而言是好的嗎?