微整原理

          今日門診諮詢到一位50多歲女性預計要打肉毒，在評估時發現她的上半臉的動作很難做大表情，連張眼睛都很辛苦，這時她突然反映說她覺得她2年前打了某牌的膠原蛋白增生劑一段時間後，她的老公變得很不喜歡她的臉，覺得她總是在瞪人，表情變得很嚴肅、很凶的感覺，可是她常一頭霧水，自覺自己並沒有刻意在瞪人或任何不開心，她有注意到她的臉為什麼越來越僵，很多表情很難做，連張開眼睛都很費力。          接著我對她的臉做一些基本的觸診，並仔細回顧她過去施打針劑的歷程，發現她其實算該診所的老客人，從7年前就開始到診所做一些雷射、美療等保養課程，後來開始打肉毒、電波、音波等一系列的治療，反映出她很重視肌膚保養的觀念。但是她覺得2年前打那幾次 增生劑一段時間後，她的臉開始變得好像不太像自己，表情沒辦法像周遭的人一樣輕鬆自在隨心所欲，她提到她老公很不喜歡，覺得她好像花了很多錢在照顧臉，卻沒有變得多好看，反而越看越不好看。          最後我建議她先不要施打上半臉肉毒，大家都一頭霧水，客人今天就是要來打肉毒的，做表情紋路也都有，為什麼會這樣?我跟店長跟諮詢師解釋，客人眉心區域整塊的結節和抬頭肌與皺眉肌沾黏的很厲害，現在打肉毒的話可能會面臨張眼張不開，閉眼閉不起來的窘境。          後來我再去回顧她就診以來近幾年的照片，發現她老公說的是對的，她沒有打填充劑前的臉確實看起來是舒服自然的。 在我漫長的執業經驗中，這樣的故事絕對不少，那為什麼會這樣呢? 幫客人臉上打這麼多增生劑的醫師有沒有幫客人顧前顧後? 何謂饅化? 打到像小丑一樣或像蟾蜍一樣凹凸不平的誇張臉才叫饅化嗎? 雖然她的臉還沒被打成社會新聞或小紅書上的誇張模樣，但是，臉僵是不是也是一種饅化? 對我而言，答案是肯定的。

     玻尿酸填充劑(hyaluronic acid filler=HAF)可說是在微整形領域裡最重要的填充劑，從14年前開始入門打Restylane開始，瑞斯朗牌的HAF到現在仍是我門診諮詢或操作上的首選。雖然有更多更好的HAF，產品面上進步了，醫師施打技術面進步了，但是HAF的角色 近年來卻很明顯的弱化了， 原因包括來自韓國、甚至是台廠低價HAF的挑戰，還有非玻尿酸陣營的填充劑，如聚左旋乳酸、伊蓮絲、精靈針、熊貓針等的競爭，HAF因被冠上不持久、不長膠原蛋白等稱號，自然在銷售上就如滾雪球般的跌落。在這樣的環境變遷下，一些平常很愛用的品牌，例如瑞斯朗女神動態玻尿酸、喬雅登Volux、 緹奧希玻尿酸等，即使怎麼解釋一分錢一分貨、技術面、服務面、品牌面等形成價格因素，有時候仍會顯得尷尬，例如以下對話: "玻尿酸有必要打這麼貴嗎? 我上次在xx診所問才xxxx元，而且聽說又不持久。"     難道玻 尿酸填充劑已無法回到往日光景了嗎? 我認為現在不會，以後也不會，為什麼? 因為不論從學理上或技術上考量，HAF仍是所有填充劑中最安全可靠，施打自由度最高，而且也是最持久的@.@。 隨著經驗的累積，有時候光用眼睛一看就知道這位客人在那個位置有打過HAF或是某種填充物，但是一問之下有時候就會聽到: "這很多年前打了，應該完全消失了吧!"      另外一種狀況是客人是有自覺的，例如: "我眼下這2條，打了3-4年多了，很不喜歡，但是為什麼這麼久了還是在? 不是說效果只會維持9個月到1年嗎?"      喜歡的人跟不喜歡的人的感受會完全相反，但是發生的事是一樣的，這就是在反映HAF的持久度。 這一篇文章( Dermatol Surg. 2022 Apr 1;48(4):401-405. doi:10.1097/DSS.0000000000003380. Hyaluronic Acid Filler Incidentally Found During Mohs Micrographic Surgery: Observations in 36 Patients Regarding Skin Depth, Degradation Size, and Estimated Pers...

     這是一個德國的案例，一位35歲女性3個月前在額頭注射玻尿酸，劑量、品牌不明，主訴是右邊額頭腫塊(如下圖)、頭痛、及右眼看見閃光。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216      她除了幾年前曾做過鼻中隔手術(septorhinoplasty revision)以外沒有其他病史，經過神經內科、心臟科、血管外科、皮膚科、耳鼻喉科等多專科會診，超音波發現額靜脈(frontal vein)有一個2公分的栓塞(thrombosis)(如下圖)，但是下游的眼靜脈(ophthalmic vein)及頸靜脈(jugular vein)的血流是順暢的。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216           MRI/CT檢查顯示沒有腦部靜脈竇血栓(sinus vein thrombosis)，抽血檢查沒有凝血功能異常等疾病，初步診斷為一原因不明之額靜脈栓塞，先開立抗血栓藥物low molecular weight heparin 60mg，治療沒反應後改用apixaban 5mg，共計4周的抗血栓藥物治療後，病人症狀仍持續沒有改善，超音波檢查血栓沒有變化，接著於門診安排靜脈切除術(如下圖)。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216           術後停用抗凝血藥物，之後於門診追蹤時發現額頭腫塊消失，頭痛等症狀也消失。組織切片顯示該靜脈血栓內有玻尿酸(如下圖，Alcian blue染色，接物鏡10X)。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216      這篇是2020年底所發表的第一例玻尿酸注射導致延遲性靜脈血栓案例，最後切片的結果血栓內主要是玻尿酸，所以可想而知最初的抗凝血劑藥物治療是不可能會有效的，至於玻尿酸為什麼會跑到額靜脈的血管壁中，我認為最可能原因是一開始就打穿了，但是玻尿酸團塊沒有游離出去，而是很幸運的黏到血管壁上，就像在打針抽血時也是可能針尖並沒有完全埋入血管腔內一...