微整原理

     玻尿酸填充劑(hyaluronic acid filler=HAF)可說是在微整形領域裡最重要的填充劑，從14年前開始入門打Restylane開始，瑞斯朗牌的HAF到現在仍是我門診諮詢或操作上的首選。雖然有更多更好的HAF，產品面上進步了，醫師施打技術面進步了，但是HAF的角色 近年來卻很明顯的弱化了， 原因包括來自韓國、甚至是台廠低價HAF的挑戰，還有非玻尿酸陣營的填充劑，如聚左旋乳酸、伊蓮絲、精靈針、熊貓針等的競爭，HAF因被冠上不持久、不長膠原蛋白等稱號，自然在銷售上就如滾雪球般的跌落。在這樣的環境變遷下，一些平常很愛用的品牌，例如瑞斯朗女神動態玻尿酸、喬雅登Volux、 緹奧希玻尿酸等，即使怎麼解釋一分錢一分貨、技術面、服務面、品牌面等形成價格因素，有時候仍會顯得尷尬，例如以下對話: "玻尿酸有必要打這麼貴嗎? 我上次在xx診所問才xxxx元，而且聽說又不持久。"     難道玻 尿酸填充劑已無法回到往日光景了嗎? 我認為現在不會，以後也不會，為什麼? 因為不論從學理上或技術上考量，HAF仍是所有填充劑中最安全可靠，施打自由度最高，而且也是最持久的@.@。 隨著經驗的累積，有時候光用眼睛一看就知道這位客人在那個位置有打過HAF或是某種填充物，但是一問之下有時候就會聽到: "這很多年前打了，應該完全消失了吧!"      另外一種狀況是客人是有自覺的，例如: "我眼下這2條，打了3-4年多了，很不喜歡，但是為什麼這麼久了還是在? 不是說效果只會維持9個月到1年嗎?"      喜歡的人跟不喜歡的人的感受會完全相反，但是發生的事是一樣的，這就是在反映HAF的持久度。 這一篇文章( Dermatol Surg. 2022 Apr 1;48(4):401-405. doi:10.1097/DSS.0000000000003380. Hyaluronic Acid Filler Incidentally Found During Mohs Micrographic Surgery: Observations in 36 Patients Regarding Skin Depth, Degradation Size, and Estimated Persistence Time. )觀察到 HAF在皮

     這是一個德國的案例，一位35歲女性3個月前在額頭注射玻尿酸，劑量、品牌不明，主訴是右邊額頭腫塊(如下圖)、頭痛、及右眼看見閃光。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216      她除了幾年前曾做過鼻中隔手術(septorhinoplasty revision)以外沒有其他病史，經過神經內科、心臟科、血管外科、皮膚科、耳鼻喉科等多專科會診，超音波發現額靜脈(frontal vein)有一個2公分的栓塞(thrombosis)(如下圖)，但是下游的眼靜脈(ophthalmic vein)及頸靜脈(jugular vein)的血流是順暢的。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216           MRI/CT檢查顯示沒有腦部靜脈竇血栓(sinus vein thrombosis)，抽血檢查沒有凝血功能異常等疾病，初步診斷為一原因不明之額靜脈栓塞，先開立抗血栓藥物low molecular weight heparin 60mg，治療沒反應後改用apixaban 5mg，共計4周的抗血栓藥物治療後，病人症狀仍持續沒有改善，超音波檢查血栓沒有變化，接著於門診安排靜脈切除術(如下圖)。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216           術後停用抗凝血藥物，之後於門診追蹤時發現額頭腫塊消失，頭痛等症狀也消失。組織切片顯示該靜脈血栓內有玻尿酸(如下圖，Alcian blue染色，接物鏡10X)。 Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e3216      這篇是2020年底所發表的第一例玻尿酸注射導致延遲性靜脈血栓案例，最後切片的結果血栓內主要是玻尿酸，所以可想而知最初的抗凝血劑藥物治療是不可能會有效的，至於玻尿酸為什麼會跑到額靜脈的血管壁中，我認為最可能原因是一開始就打穿了，但是玻尿酸團塊沒有游離出去，而是很幸運的黏到血管壁上，就像在打針抽血時也是可能針尖並沒有完全埋入血管腔內一樣，而是剛剛好貼在血管壁上。這個案例可不可以用玻尿酸降解酶處理? 最好是不要，因為它不像平常在打降解時的位置是位於皮下組織中而是在血管腔內，一旦採用降解酶發揮作用，可能導致血栓游離出去造成下游更嚴重的後果(如

     皺眉紋在醫美診所打肉毒桿菌素放鬆對大多數的人來說是再輕鬆簡單不過的了，不管是對客人而言還是對醫師而言。劑量從3點注射6U到5點注射20U都有人做。最近愛力根公司一直在推廣上半臉肉毒64U，其中皺眉紋就佔了5點20U，我個人是非常贊同這樣的作法的，其中原因不只是因為這樣子做診所可以收比較多錢，而是這樣子打的效果真的是比較好的，但是好是好在哪裡? 一般而言要叫客人在皺眉區打20U，而且用的是保妥適肉毒，為的如果僅僅只是改善皺眉紋而已，那客人的接受度一定是不高的，客人表面上會質疑說打太多會眉壓眼、很僵、不自然，但其實更在意的事情是大家都打6U、8U、12U的，為什麼我就要打到20U? 我有這麼嚴重嗎?而且我不想花這麼多錢。     以下這一篇文章 Hur M-S, Lee S, Jung H-S, Schneider RA (2022) Anatomical connections among the depressor supercilii, levator labii superioris alaeque nasi, and inferior fibers of orbicularis oculi: Implications for variation in human facial expressions. PLoS ONE 17(3): e0264148. https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0264148. 做了一個很好的解剖研究，詳細的分析皺眉區相關肌肉與中臉的關係，清楚了解其中的觀念，我們才能理解為什麼皺眉紋最好是要打到20U的。 PLoS One. 2022 Mar 1;17(3):e0264148.        這是一個韓國關東大醫學院所做的10男12女共計44張半臉的大體解剖研究，主題是詳細分析皺眉區肌肉群，包括鼻錐肌（Procerus=P）、降眉肌（Depressor supercilii muscle=DS）、皺眉肌（Corrugator supercilii muscle=CS）、提上唇鼻翼肌（Levator labii superioris alaeque nasi=LLSAN）、眼輪匝肌下緣(Orbicularis oculi, inferior fibers=OOc, INF)之間的關聯性