前一篇文章探討了法令紋的成因與其外側嘴邊肉豐富的脂肪及提上唇表淺肌肉群的聯動息息相關，那嘴角紋(或俗稱木偶紋)呢?
客人常提出的問題如下:
「醫師，我的木偶紋越來越深了，請問要做埋線拉提好? 還是電波拉皮好? 還是音波拉皮好? 還是直接手術拉皮一勞永逸好???」
這些問題一樣需要了解嘴邊肉(Jowl)基本的解剖組織學概念，才能有效的回答客人的問題。雖說如此，這個「基礎」其實在過去30年來的醫學領域是眾說紛紜，沒有一個統一的結論，例如下圖:
Aesth Plast Surg (2023) 47:170–180 https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3.
從上圖各篇文獻對於mandibular ligament(s)的描繪可見在過去30多年來的醫學對於Jowl的解剖學描述有多大差異，像上圖列舉六篇研究關於mandibular ligament(s)的解剖位置，大致觀念上都是要試圖去解釋在Jowl的前方有一條下頜韌帶(mandibular ligament)從降嘴角肌根部一路貫穿到皮膚(osteocutaneous ligament)，我自己原本也是接受這樣的觀念，但是我心中一直有個疑問，如果不合併電音波治療，在下巴兩側單獨透過玻尿酸做韌帶拉提其實對Jowl的改善幅度不大，這與上半臉如夫妻宮淚溝做玻尿酸韌帶拉提的顯著效果差很大，我一直無法解釋這樣的臨床經驗。
隨著影像學的進步，mandibular ligament(s)的觀念需要被修正了，而我心中的疑問也終於得到解答，Aesth Plast Surg (2023) 47:170–180 https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3. The Surgical Anatomy of the Jowl and the Mandibular Ligament Reassessed. 這一篇2023年的研究確確實實的告訴我們，一條或數條紮實的mandibular ligament(s)是不存在的，與其說是貫穿下嘴角肌肉群的ligament(s)，不如說是tendon(s) attachment，而過去被誤認為的mandibular ligament(s)，其實僅僅是位於Jowl交界處從深部肌肉延伸至皮膚這種長長的retinacula cutis，如下圖藍色圈處的結構:
Aesth Plast Surg (2023) 47:170–180 https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3
下圖則是對於人類與犬類的下巴做一個比較，可以發現人類的嘴巴小，臉頰上的皮多，而這些皮一方面會限制張口的範圍，每天隨著嘴巴的開合及顏面表情沿著下頜骨每天不停的滑動，因而隨著老化現象而產生Jowl。而犬類的嘴巴大，臉頰上的皮少，因此張口不受限制，嘴巴可以張的很大，但是也因為少了臉頰這一大塊可滑動的皮膚，犬類無法像人類具有豐富的表情，我們也沒辦法透過外觀有沒有Jowl去得知牠的老化或鬆弛程度。所以，下巴及臉皮在生物演化上的角色，對犬類而言臉皮沒那麼重要，更重要的是要有一張血盆大口用來充分咬合咀嚼，但是對人類而言，吃東西的功能不是最重要的，有一張漂亮臉蛋並且有空間充分展現多樣化的表情在演化上似乎比吃東西還要重要。
Aesth Plast Surg (2023) 47:170–180 https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3
這裡也review了一下這個位置的一條非常重要的顏面神經marginal mandibular nerve (=MMN)，為第七對腦神經(CN VII)顏面神經的分枝，從腮線(parotid gland)下方穿出後走的表淺，在穿過前方顏面動靜脈(facial vein, facial artery)以後開始走的深，接著會緊貼著降下唇肌附著點約1 mm的距離一直往前進入頦肌(mentalis muscle)，它沿途支配了降嘴角肌(Depressor anguli oris, DAO), 降下唇肌(Depressor labii inferioris, DLI)與頦肌(Mentalis)等跟下唇動作相關的肌肉群，解剖時需將上述肌肉掀開才能看的清楚，如下圖:
Aesth Plast Surg (2023) 47:170–180 https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3
Huettner於2015年發表這篇Aesthet Surg J. 2015 Feb;35(2):111-20. doi: 10.1093/asj/sju054. Epub 2015 Feb 12. The relationship of the marginal mandibular nerve to the mandibular osseocutaneous ligament and lesser ligaments of the lower face非常清楚的說明拉皮手術去剝離sub-SMAS plane的mandibular ligament是非常危險的作法，但是若在subcutaneous plane去剝離mandibular ligament 則是相對可行的，理由如下圖:
Aesthet Surg J. 2015 Feb;35(2):111-20. doi: 10.1093/asj/sju054. Epub 2015 Feb 12.
肉眼下可見在subcutaneous plane時MMN與假想的mandibular ligament (MOCL)有一段9.7 mm(將近1公分)的距離，而在當時已知在sub-SMAS plane MMN與當時假想的MOCL是非常靠近的，因此不建議手術拉皮時前側做到sub-SMAS plane，而是做到subcutaneous plane就好了，比較安全(如上圖)。用現在的觀念來看，拉皮手術不建議剝離sub-SMAS plane ligament attachment仍然是正確無誤的，因為MMN在深部與真實的ligament attachment只有1 mm的距離; 而手術拉皮做到subcutaneous plane就好，比較安全較不會誤傷MMN，這個觀念在現在則不適用了，因為當時沒有micro-CT的技術，所以當時認為適合透過手術分離並拉皮的MOCL其實只是分布在subcutaneous plane的一小部份拉長的retinacula cutis而已，並非真正厚實的osteocutaneous ligament，因此被誤認為MOCL的結構與MMN在subcutaneous plane相距平均9.7 mm的觀念也就需要被修正了。
這個解剖組織學上的新觀念有什麼用呢? 對於Jowl的治療，最全面、且最兼顧安全性的治療不是玻尿酸，也不是埋線拉皮，更不會是手術拉皮，反而是看似簡單的電波拉皮及音波拉皮，理由是retinacula cutis在Jowl分佈的範圍是很廣泛且均勻的，而且具有隨著開口閉口等表情在mandible做有方向性的滑動，因此，假如在這個位置做PDO埋線反而打亂且限制了這種天然的走勢，而在Jowl這個位置的深部韌帶做拉皮手術則是絕對禁忌，做表淺拉皮雖然相對安全，但與埋線相比沒太大優勢，更不用說與電音波這種能均勻加熱緊縮筋膜的治療相提並論了，在Jowl這個位置做過多複雜的剝離與探索都是非常具嘴歪臉斜風險的，畢竟人是活的，不像大體老師可供盡情地學習探索，而電波音波這種看似簡單的治療反而超越複雜的手術，前提是對組織做最小程度的破壞 (當然不可能完全無腦操作，電音波要發揮最大療效還是需要遵循一定的規則與觀念，不然還是可能導致燒燙傷、頰凹等副作用)。此外，除非從此以後不當人類或完全不張口吃飯說話，不然很難想像做完一次拉皮手術可以確保Jowl並從此不再復發。另外，想透過玻尿酸等填充劑注射治療Jowl還是可以透過拉提zygomatic ligament與SMAS等結構去間接拉提Jowl，但是若想要單獨直接對DAO, DLI, platysma attachments等結構做拉提注射去試圖改善Jowl，以現在的觀念來看，可以預期效果不會太明顯。
下圖這張教科書的圖常常被引用出現在各種教學場合，要注意下面的mandibular ligament，這樣的畫法，其長度與形狀以現在的觀念來看是有誤的。
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