洢蓮絲打完可以維持多久?

    作為新一代膠原蛋白增生劑的洢蓮絲植入劑(EllANSÉ)，具備像玻尿酸填充劑的體積效應(來自CMC載體)和類似聚左旋乳酸(Poly-L-Lactic Acid)增生膠原蛋白(來自PCL顆粒)的雙重能力，在台灣上市後，很快成為各大小醫美診所愛用的主力填充劑產品，在診間最常被問到的問題就是：「醫師，聽說打依蓮絲很持久，大概可以維持多久?」

    原廠提供的資訊告訴我們2年以上的安全性未被證實，那究竟是如何呢?以下這篇研究使用M型洢蓮絲植入劑(EllANSÉ-M)0.5 cc+0.5 cc lidocaine+2 cc N/S泡製成3 cc混合液，架在水光槍上做全臉皮下注射，如下圖:

 

Aesthet Surg J. 2019 Nov 13;39(12):NP484-NP494. doi: 10.1093/asj/sjz050.

    這個韓國的研究做這樣設計的目的就是要做到最均勻分散的平均注射，避免手工注射必定產生一團一團bolus而無從觀察皮下組織對洢蓮絲的長期反應。雖然研究這樣設計，從上圖右可以發現他還是在法令紋處加強了一下。

    從下圖及下表可以看到注射一年後夫妻宮的皮膚厚度平均增加了約25%，四年後更持續增厚約50%的程度(皮膚厚度=表皮至真皮層底部小汗腺頂部的距離)。下圖B可以很清楚的看到注射完洢蓮絲一年後殘留的PCL顆粒(黑色箭頭)周圍包覆著多核巨噬細胞(multinucleated FGCs)，且分布的位置非常精確地介於mid-to deep-dermis，沒有過深或過淺，順帶一提，這些filler的相關研究我沒看過有人能將filler施打在superficial to papillary dermis的位置的，通常會深一點。作者認為這不是foreign body granuloma，因為沒有紅腫熱痛等發炎症狀; 從病理的角度看也確實如此，這些foreign body reaction周圍沒有lymphocyte collar，因此我們不能稱之為foreign body granuloma。    

    下圖左是注射完2周的400X鏡檢(H&E stain)，可以清楚地觀察到洢蓮絲植入劑的2種組成份注射到真皮層後的形態，白色透亮的圓形顆粒為PCL (poly-ε-caprolactone)，非常緻密的絲狀不規則物質為CMC (Carboxymethyl Cellulose)。下圖右是注射完1年的400X鏡檢(H&E stain)，可以發現PCL顆粒沒什麼變化，CMC已經消失了。

    下圖為注射完4年的400X鏡檢H&E stain，可以發現PCL顆粒竟然還在! 但是形狀已開始不規則且縮小了。且增生了許多微血管(C=capillaries)及嗜酸性白血球(Eo=eosinophils)。 

    下圖左為注射完一年後的皮膚切片在特殊染色Masson Trichrome(100X)下觀察到粉紅色的多核巨噬細胞之間交雜著淡藍色細絲狀的新生膠原蛋白(New)，下圖右為注射完四年後仍然看的到新生膠原蛋白(New)。

    下圖分別使用Verhoeff’s Van Gieson stain和Victoria Blue stain染色驗證PCL增生的不只有膠原蛋白，還有彈力蛋白(Ef=elastic fibers)。

    法令紋到嘴角中點不太能用皮膚切片追蹤，用超音波追蹤發現注射完一年後的皮膚厚度增加的幅度跟切片差不多，都在25%左右(2.15 mm → 2.69 mm)。

    下圖為某位41歲受試者注射完1年後的比對圖，會秀出來的當然是23個人裡面效果最好，變化最大的案例，可以看到法令紋變淺，臉頰前側淚溝變飽滿，陰影減少，且毛孔顯著縮小。整體而言，膚質的改善在1年後非常明顯，且作者不認為有任何lump產生。事情真的有這麼簡單嗎?

    以我的標準來看，這個案例1年後的淚溝與法令的內側用肉眼就可以看到蠻明顯的2個lump，如下圖右的位置，這2個位置也是平常各家診所在治療客人時最容易打出lump、打成塑膠臉的地方。

    韓國醫師採用水光槍平均注射的方式仍然無法完全避免產生lump，更精確地說，我們的臉從額頭到淚溝到下巴，皮膚厚度都是不一樣的，厚度一樣的皮膚也會因為底下延伸的筋膜分布不同而有差異，因此，韓國人用這一種水光槍平均注射法，對全臉的皮膚而言，可能會造成對某些位置還是過多了(如淚溝法令內側)，對某些位置還是不夠(如輪廓線，但輪廓線拉提已經超出水光槍注射能改變的範圍了)，對某些位置是恰到好處(如臉頰毛孔)。上圖的案例如果有4年後的照片，也許2個lump會更明顯也不一定，因為1年後對我而言已經很明顯了，而這個很棒的研究告訴我們M型洢蓮絲植入劑打完4年，真皮層仍在消化這些PCL顆粒並持續增生膠原蛋白及彈力蛋白，臉皮仍持續增厚中。

    如果你問我會不會像韓國醫師這樣用水光槍去施打洢蓮絲，我會告訴你韓國人這樣的水光槍打法是目前施打洢蓮絲最分散、最平均、最不易產生結節的方法了; 打完如果沒事就沒事，如果有問題的話未來至少4年是煞不住車的。如果這樣子的施打方式還會產生結節，那任何其他尖針鈍針的施打方式產生結節的機會只會更高。因此，如果有需要採用水光槍平均注射法時，為了安全起見，我比較認同使用晶亮瓷或玻尿酸等相對較短效的填充劑。

註: 本篇文章所採用水光槍注射技巧僅供研究參考，原廠提供之洢蓮絲坊單警語: "本產品避免表淺注射"。